Врачи обязаны аргументировать каждый случай отказа от соблюдения клинических рекомендаций.
С января 2025 года клинические рекомендации (КР) приобрели статус обязательных к применению для всех медицинских организаций. Эксперты утверждают, что закон всё же не лишает врача права на клиническое мышление. Ответственность можно понести не за творческий подход к лечению, а за неспособность профессионально объяснить и документально его обосновать. Особенно если он привёл к негативным последствиям.
Обязательный статус
Как рассказала "ДП" управляющий директор "Ренессанс страхование" Юлия Галаничева, на сегодняшний день система регулирования опирается на несколько постулатов.
“
"Во–первых, она включает в себя стандарты оказания медицинской помощи (стандарты Минздрава), которые создавались ещё в советское время. Во–вторых, существуют клинические рекомендации, которые по своему содержанию и функциям близки к европейским протоколам лечения, а также профессиональные требования к специализации медицинских работников. Врачу можно ориентироваться на этот набор документов", — поясняет она.
При этом, по словам генерального директора Ассоциации частных клиник Санкт–Петербурга Александра Солонина, сегодня появилось много исков о некачественном лечении именно в связи с неисполнением клинических рекомендаций. Согласно статистике Следственного комитета России (СКР), около 8–12% возбуждаемых ежегодно против медработников уголовных дел направляется в суд. В ведомстве заявляют, что игнорирование клинических рекомендаций служит одним из доказательств виновности медицинского работника, а утверждение, что КР не являются обязательными к применению, ошибочно.
"Стремление апеллировать к устойчивому повсеместному заблуждению, что “рекомендованное — значит необязательное”, не основано на законе. Даже в словаре В.И. Даля значение слова “рекомендовать” определяется в том числе как “поручить, исполнить, приказать”", — отмечает практикующий юрист в сфере медицинского права Светлана Саяпина.
В СКР также подчёркивают, что обязательный, а вовсе не рекомендательный, статус клинических рекомендаций повышает стандарты медицины и защищает права пациентов.
“
"Клинические рекомендации необходимы, их значимость сложно переоценить, — соглашается совладелец сети “Клиники доктора Омарова” Зарема Омарова. — Это один из ключевых критериев, по которым оценивается качество медицинской помощи в медицинских учреждениях. Клинические рекомендации защищают не только права пациента, но и врача, поскольку содержат описание подходов к лечению. Однако несмотря на то что клинические рекомендации являются основой лечебного процесса, допустимы отклонения от них в случае клинической необходимости и опыта врача".
Записки для прокурора
Александр Солонин подтверждает, что клинические рекомендации — это юридически обязательный минимум, но не жёсткий сценарий. Отклонение от рекомендаций допустимо только при обосновании в медицинской документации. Например, при аллергии на препараты из протокола или редких осложнениях.
"Подбор аналогов терапии, учёт психосоматики и социальных факторов — это зона ответственности врача, но не за счёт доказанной эффективности", — уточняет эксперт.
К числу случаев, при которых законодатель прямо предусматривает ситуации, в которых врач может и должен отступить от КР, относится и отсутствие необходимых ресурсов. Например, если в медицинской организации временно отсутствует рекомендованное лекарство или диагностическое оборудование, врач обязан выбрать наиболее рациональную и безопасную альтернативу из доступных.
Отступить от клинических рекомендаций можно и в том случае, если пациент или его законный представитель, будучи полностью информированным о последствиях, отказывается от предложенной операции или лечения. В подобной ситуации врач в медицинской документации просто фиксирует отказ и предлагает альтернативные варианты.
"Рассуждение о том, что важнее в практике врача — следование клиническим рекомендациям или индивидуальный подход к пациенту, является несостоятельным, так как одно не исключает другого. И никак не может исключать", — убеждена Светлана Саяпина.
Александр Солонин сравнивает клинические рекомендации с рецептом базового блюда в ресторане, а врача с шеф–поваром.
"Он может менять ингредиенты, добавлять специи или даже заимствовать техники из других кухонь, чтобы создать идеальное “меню” для пациента. Рецепт задаёт основу, но допускает вариации. Разумная граница врачебных решений определяется балансом между доказательной медициной и индивидуальными особенностями пациента. Отклонения от клинических рекомендаций допустимы при научно обоснованных причинах и отсутствии неоправданных рисков, а персонализированный подход должен основываться не только на эмпатии, но и на профессиональной оценке эффективности", — говорит эксперт.
Член Центрального совета независимого профсоюза "Новый Труд" Анатолий Баранов согласен с тем, что индивидуальный подход важен.
"Но клинические рекомендации составляют тоже врачи, и достаточно квалифицированные. Поэтому игнорировать их не следует. А если вы от них всё же отступаете, то не сочтите за труд — обоснуйте свою позицию максимально убедительно. История болезни пишется для прокурора, об этом говорили студентам ещё 100 лет назад", — комментирует он.
Учиться на ошибках
Пару лет назад эксперты отмечали значительный рост количества уголовных дел против врачей. Так, в 2023 году число дел по ст. 238 (оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности) выросло на 69% по сравнению с предыдущим годом.
Однако после вступления в силу закона о частичной декриминализации медицинской деятельности подобные уголовные дела стали возбуждать реже. Так, по данным СКР, за 9 месяцев 2025 года поступило 2316 заявлений от пациентов и их родственников о преступлениях, связанных с оказанием медицинской помощи. Это на 8% меньше, чем в 2024 году.
"Мода на “распни врача” — это путь в никуда, — убеждён управляющий партнёр Центра медицинского туризма “Демед” Давид Саутиев. — Ошибки нужно разбирать, а не карать. Иначе смерть становится напрасной, потому что никто не учится".
По словам эксперта, в авиации, например, каждая нештатная ситуация тщательно разбирается, данные анализируются, создаются новые протоколы и обучающие материалы.
"Это позволяет снижать количество инцидентов и повышать безопасность, — поясняет он. — В медицине же подобный подход встречается реже, хотя последствия ошибок могут быть столь же трагичны".
По мнению Давида Саутиева, для того чтобы извлекать уроки и спасать жизни, необходима культура открытого анализа, а не репрессий.
