Правительство внесло в Госдуму законопроект, по которому региональные власти смогут передавать функции медицинских страховщиков территориальным фондам ОМС.
Внесённые в ФЗ–326 "Об обязательном медицинском страховании" поправки фактически означают, что регионы получат право полностью исключить страховые медицинские организации (СМО) из системы ОМС. Если тот или иной регион воспользуется этим правом, то функции СМО на его территории будут утеряны и их деятельность потеряет смысл, комментирует управляющий директор по рейтингам страховых и инвестиционных компаний агентства "Эксперт РА" Алексей Янин.
Есть вероятность, что число СМО сократится, а в некоторых регионах частные страховщики, возможно, полностью уйдут из ОМС, говорит директор департамента андеррайтинга по личным видам страхования "Совкомбанк Страхования" Николай Сова.
По словам Алексея Янина, процесс постепенного вытеснения коммерческих страховщиков из ОМС идёт уже давно, периодически в ходе тех или иных реформ сокращались их роль, полномочия и финансирование.
В настоящее время эта роль заключается в контроле качества медицинской помощи (проверке правильности диагностики, лечения и соблюдения клинических рекомендаций и иных требований в области здравоохранения), участии в защите интересов пациентов, проверке документации медучреждений, информировании застрахованных о профилактических мероприятиях. СМО могут вместе с застрахованным участвовать в судах по вопросам некачественного оказания медицинской помощи. При этом пациент может обращаться за защитой своих прав и в госорганы.
На этапе становления системы фонды ОМС сами выполняли сервисные функции, но на территориях, где не было страховых компаний, вспоминает генеральный директор СК "Капитал–полис" Алексей Кузнецов.
“
"Почему сейчас такой законопроект появляется, не совсем понятно, тем более что страховые компании есть практически везде. Более того, им разрешается работать на любой территории, вне зависимости от того, на какую территорию предполагается лицензия. Возможно, инициатива должна ослабить влияние страховых компаний на рынок социального медицинского страхования", — рассуждает он.
В Петербурге в системе ОМС на сегодняшний день работают шесть компаний: филиалы СМК "РЕСО–МЕД", "Капитал МС", "СОГАЗ–Мед", СК "Ингосстрах–М", МАКС–М и ГСМК.
В Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Петербурга сообщили, что граждан ежедневно сопровождают 430 страховых представителей СМО. Они предоставляют поддержку на всех этапах оказания медицинской помощи, а также осуществляют выборочный плановый контроль качества медицинской помощи, в том числе по обращениям пациента, проводят медико–экономические экспертизы.
Финансирование СМО в большинстве субъектов РФ в 2024 году составляло 0,8% от объёма территориальной программы ОМС, добавляет руководитель московской дирекции АО "МАКС–М" Дмитрий Муравьёв. В 2025 году бюджет ТФОМС Петербурга составляет 183,6 млрд рублей, на 21 млрд больше, чем в 2024–м.
Системные риски
Как отмечает вице–президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых, законопроект замыкает в руках ТФОМС весь страховой контур, нарушая действующие нормы.
“
"По существу это совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролёра, которое не может не породить конфликт интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности. Инициатива нарушает права застрахованных граждан в системе ОМС на выбор СМО, создаёт условия для недобросовестной конкуренции и дискредитирует федеральный институт лицензирования", — подчёркивает он.
С тем, что последствия будут негативными, согласно большинство страховщиков. Как отмечает заместитель генерального директора ООО "СМК РЕСО–МЕД" Тимур Гизитдинов, СМО ежегодно рассматривают более 15 млн обращений и заявлений застрахованных лиц и проводят порядка 30 млн экспертиз.
“
"Страховщики выступают независимым медиатором между пациентом, фондом ОМС и медицинскими учреждениями. Мы видим значительные риски перекосов в работе системы ОМС в случае принятия законопроекта. В отдельных субъектах работа филиалов страховщиков станет нерентабельной, это приведёт к закрытию офисов и массовым увольнениям сотрудников", — говорит он.
Работа СМО имеет важное значение при оценке демографических показателей регионов — смертности при онкологических, сердечно–сосудистых и иных заболеваниях, влияющих на продолжительность жизни наших граждан, добавляет Дмитрий Муравьёв.
Более 90% всех экспертиз в системе ОМС выполняются исключительно СМО, и по их результатам лечебные учреждения принимают управленческие решения по профилактике выявленных нарушений.
Сейчас у фондов ОМС свой большой функционал — планирование объёмов и финансовых затрат, расчёт тарифов, контроль за рациональным использованием средств ОМС со стороны медицинских организаций и СМО. А в части защиты прав с сентября 2025 года весь функционал передан СМО. "Поэтому, принимая решение о передаче функций СМО в ТФОМС, необходимо не просто декларировать, что их будут исполнять фонды, а реально создать дополнительную структуру, которая обеспечит выполнение всех обязательств страховщика", — полагает Дмитрий Муравьёв.
В СК "Ингосстрах–М" отмечают, что законопроект несёт системные риски: снижение качества и доступности бесплатной медицинской помощи, утрату механизма независимой защиты прав пациентов, рост социальной напряжённости из–за недовольства граждан работой системы и увеличение объёма обращений за платными медуслугами.
“
"Предложенная правительством инициатива однозначно увеличит объёмы платной медицинской помощи, поскольку доступность и качество медуслуг по программам ОМС значительно снизятся", — уверен вице–президент ВСС.
Число жалоб растёт
В первом полугодии 2025 года количество обращений граждан, недовольных качеством и сроками оказания медпомощи, значительно выросло, рассказывает Сергей Плехов, заместитель генерального директора "СОГАЗ–Мед". По числу обращений в компанию лидировали Петербург и Ленинградская область (2,5 тыс.). Больше всего жалоб на неудовлетворительное оказание медпомощи (43%), недостоверные сведения в медкартах (29%), неприемлемую организацию работы медучреждений (14%).
“
"Людям стали чаще отказывать в оказании медпомощи. Число обоснованных жалоб увеличилось на 94%. Жалобы на качество медицинской помощи по профилю “сердечно–сосудистые заболевания” выросли на 93%. На 43% увеличилось число жалоб на сроки проведения КТ и МРТ", — приводит данные Сергей Плехов.
Он отмечает, что предлагаемые поправки фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний, а также создают почву для злоупотреблений и коррупции.
“
"Принятие норм приведёт к нарушению базовых антикоррупционных стандартов, связанных с открытостью и объективностью принятия управленческих решений, что создаёт среду для злоупотреблений и давления на добросовестных участников системы ОМС", — говорит также Роман Щеглеватых.
Как бы ни была устроена система ОМС, необходимо, чтобы один из её участников эффективно защищал права застрахованных, контролировал объёмы, сроки и качество помощи, согласен управляющий директор агентства НКР Евгений Шарапов.
Он приводит данные отчётности за 2024 год, согласно которой для выполнения функций страховщики получили по операциям в сфере ОМС около 29 млрд рублей. Из этих доходов была сформирована прибыль после налогообложения в размере около 9 млрд рублей, которую компании полностью распределили акционерам.
