Вопрос эффективности. Бизнес и власть о медицинском переоснащении

Дмитрий Лисовец, председатель комитета по здравоохранению Петербурга:

Проблема переоснащения медицинских организаций новым оборудованием действительно существует. Где–то оно требует замены, где–то вовсе отсутствует, так как выработало ресурс. Я бы не говорил о том, что проблема оснащения оборудованием обострилась именно сейчас. Все предыдущие годы процесс переоснащения не прекращался, хотя и шел в условиях дефицита финансирования. Если бы каждая медицинская организация получала большие суммы, чем имела фактически, то ситуация с наличием оборудования в наших учреждениях выглядела бы сегодня лучше.

Если говорить о текущих потребностях, то приведу вам цифры, которые были рассчитаны комитетом по здравоохранению для подведомственных организаций и организаций, подведомственных районным администрациям. Нашим учреждениям необходимо порядка 5 млрд рублей на оборудование в 2020 году, из них 2,5 млрд требуется для стационаров и такая же сумма — для поликлиник, диагностических центров и других организаций. По федеральным организациям, которые в основном оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), комитет по здравоохранению учет потребностей не ведет. Замечу лишь, что ВМП предполагает довольно высокие требования к оборудованию, поэтому федералы зачастую оснащены лучше городских учреждений.

Александр Кужель, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт–Петербурга:

Спасибо редакции за возможность поучаствовать в дискуссии. Надо отдать должное: "Деловой Петербург" периодически поднимает важные проблемы здравоохранения, и это идет всем на пользу.

Что касается ОМС и медицинского оборудования, то в повестке есть вопрос о том, покрывает ли оборудование тариф. На деньги, которые медицинское учреждение получает из фонда ОМС за лечение пациентов, по действующему законодательству можно приобретать медицинское оборудование на сумму до 100 тыс. рублей. А ремонтировать аппараты на неограниченную сумму. Сейчас на федеральном уровне рассматривается предложение эту сумму увеличить до 300 тыс. рублей. Правила таковы, что дорогостоящее оборудование стоимостью от 100 тыс. рублей приобретается собственником медицинской организации — будь она государственная или частная.

С 2016 года за счет нормированного страхового запаса фонда, полученного от штрафных санкций, которые применяются к медицинским организациям, тоже приобретается и ремонтируется оборудование. Там другая процедура и ограничений по стоимости нет.

Что касается вопроса, достаточен ли тариф, то я бы на эту тему не дискутировал. Желающих работать по нашему тарифу более чем достаточно.

Есть проблемы касательно медицинского оборудования. Государство в лице исполнительных органов государственной власти и территориальных фондов стимулирует появление нового оборудования, внедряя новые технологии и хорошие тарифы. Классический пример — это КТ– и МРТ–исследования в Санкт–Петербурге. Для того чтобы произошло насыщение нужным оборудованием, были введены достойные тарифы, и это обеспечило приток частных организаций для оказания услуг в ОМС. Таким образом проблема доступности была закрыта в одночасье. Сегодня дефицита "тяжелой" техники нет, можно даже говорить о перенасыщении. Но есть проблема эффективности использования оборудования. Конкуренция обостряется, и с такой интенсивностью, как хотелось бы, оборудование не используется. Внедрение на рынок нового оборудования тоже несет за собой ряд проблем. В стране нет выстроенного инструмента оценки новых медицинских технологий, как в развитых странах, где производится оценка этих технологий и их эффективности. Только после этого принимается решение о внедрении. Мы за то, чтобы поддерживать отечественных производителей. Но эта поддержка должна идти не на уровне медицинских организаций, а на уровне Минэкономразвития — оно должно помогать разработчикам, способствовать тому, чтобы это оборудование было конкурентоспособно. А руководители учреждений, безусловно, проводят конкурсные процедуры в соответствии с действующим законодательством.

Мы согласны, что нужна новая программа модернизации. Очевидно, что в программе должны учитываться сегодняшние особенности развития здравоохранения.

Елена Кириленко, генеральный директор ООО "КЕЛЕАНЗ Медикал":

Я хочу свое мнение сказать не о поставках оборудования, а о его эксплуатации и корректном техническом обслуживании. В моей компании одна из крупнейших в городе сервисных служб, мы ее развиваем очень активно. Я не проводила мониторинг, но, по моим сведениям, она единственная, которая работает 24 часа в сутки.

Есть очень крупные федеральные учреждения, которые могут обеспечить доступ к медоборудованию только в ночное время, поскольку в дневное время оно интенсивно эксплуатируется. Есть качественное российское оборудование, и оно имеет преимущества с точки зрения оперативности поставки запасных частей. К сожалению, ряд зарубежных производителей имеет внутренние санкции. У нас был опыт, когда американская компания не могла полгода отправить комплектующие. Просто она решила себя таким образом вести по отношению к российским заказчикам.

Очень важно оборудование корректно эксплуатировать, ремонтировать и технически обслуживать. Здесь важно регулировать рынок исполнителей этих контрактов на обслуживание. По нашему опыту: зачастую бывают аукционы, в которых падение цены — до 60–70% от начальной цены контракта. Выигрывают компании, которые потом приходят в учреждение, платят какие–то деньги местному инженеру, и он ходит подпаивает какие–то проводочки — в общем, исходя из собственного понимания обслуживает это оборудование, которое обеспечивает жизни людей.

Поэтому предложение следующее: выйти с инициативой регулирования этого рынка, чтобы к обслуживанию оборудования допускались компании, которые имеют необходимые компетенции. Ко мне приходят на собеседование инженеры из сервисных компаний, которые не понимают, что такое допуски для работы с высоковольтным оборудованием или сосудами под давлением. И в принципе — что такое лицензирование этой деятельности. Поэтому необходима регламентация. И хотелось бы, чтобы город привлекал нас к некоему аудиту и систематизации работы. То, с чем сталкиваемся мы, приходя в учреждение на работу по выигранному контракту: нам удается отремонтировать оборудование, которое уже почти списали.

Очень важен вопрос корректной эксплуатации и поддержания работоспособности, прогнозирования, своевременного выделения финансирования, чтобы ни в коем случае учреждения не оставались без аукционов, когда идут падения цен и жалобы в ФАС, что потом никто не обслуживает оборудование. Есть заинтересованность Минпромторга в систематизации работы по эксплуатации парка оборудования, и как раз сейчас очень актуально выйти с этими инициативами на федеральный уровень.

Дмитрий Лисовец:

Вопросы допуска или недопуска находятся в ведении федеральной структуры.

Александр Кужель:

Полагаю, что мы — не те органы, которые могут инициировать подобное изменение законодательства. Уверен, что ассоциации сами могут выступить с предложениями по изменению законодательства.

Лада Иванова, главный врач СПб ГБУЗ "Родильный дом №10":

Сейчас Родильные дома №10, №18, №6 вошли в серьезный проект Росздравнадзора "Современные подходы к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности в медицинской организации". Он подразумевает обучение медицинского персонала работать по принципам бережливого производства, выполнять действия в рамках СОПов (стандартных операционных процедур) и иметь 100%–ное оснащение медицинским оборудованием, прописанным в документах. Пройдя в рамках проекта аудит, мы получим сертификат Росздравнадзора, который в России имеет очень ограниченное количество клиник. Это и престиж, и, что самое главное, — максимальная безопасность для пациента.

Самостоятельно учреждению не поднять новое дорогостоящее оборудование, но нам в этом активно помогает ТФОМС за счет средств нормированного страхового запаса. Если говорить в целом, то из медицинских клиник Петербурга роддома по оснащению в числе лучших. В нашем городе женщина может родить по полису ОМС в очень достойных условиях и получить обследование и лечение на оборудовании последнего поколения. Но мы стремимся дальше.

По импортозамещению могу сказать, что за 4,5 года (с момента выхода постановления) Родильный дом получил около 140 млн на оборудование, из них на отечественное оборудование потрачено чуть больше 11 млн. Процент, к сожалению, небольшой, и это техника не "тяжелая". Из больших плюсов российского я бы назвала оборудование по физиотерапии — мы крайне им довольны и готовы покупать в дальнейшем. Оно абсолютно конкурентоспособно с импортным оборудованием и в разы дешевле. В расходных материалах ситуация лучше. Там приблизительно 50–60% закупок отечественного производителя.

Станислав Коновалов, генеральный директор ООО "АГРОС–ИНТЕРНЕЙШНЛ":

Сегодня в России смертность от рака кишечника составляет 40 тыс. человек в год. Кроме того, ежегодно в России количество смертей от рака желудка в год более 29 тыс. человек. Если сложить эти две нозологии, то получится, что четверть общего количества смертей от онкологических заболеваний в России (около 300 тыс. человек) приходится на две эти нозологии.

Хотелось бы сделать акцент на колоректальном раке. Для решения проблемы ранней диагностики данного вида заболевания в России в соответствии с приказом Минздрава РФ №124 от 13 марта 2019 года была обновлена национальная программа диспансеризации, и ежегодно исследование кала на скрытую кровь по этой программе должны пройти более 52 млн человек в возрасте от 40 до 75 лет.

Проблема ранней диагностики рака кишечника остро стоит и в Петербурге: ежегодно от этого заболевания в нашем городе умирает около 3 тыс. человек. Согласно приказу и программе министерства, исследование на скрытую кровь в кале в нашем городе должны проходить ежегодно более 2 млн человек.

В городе существует 15 централизованных лабораторий, которые могут заниматься данным видом исследования. В 2018–2019 годах всего обследовано чуть больше 40 тыс. человек, половина исследований проводилась малоэффективными трудоемкими ручными методами. Причина таких низких показателей, на наш взгляд, заключается в отсутствии городской программы и низком тарифе на проведение данного вида исследования по сравнению с другими регионами. Председатель ФОМС России Наталья Николаевна Стадченко заявила, что в этом году тарифы по профилактике будут пересматриваться в сторону увеличения.

Сегодня есть оборудование, которое может решить эту проблему. Мы предложили правительству Санкт–Петербурга безвозмездно поставить высокотехнологическое японское оборудование на 10 млн рублей, которое позволит быстро и точно проводить исследование кала на скрытую кровь, однако определенного ответа так до сих пор и не получили.

Кроме того, для решения проблемы ранней диагностики и своевременного эффективного малозатратного лечения необходимо создать современный городской гастроэнтерологический центр, в составе которого должен быть эндоскопический центр с современнейшим оборудованием и высокопрофессиональными медиками. Поэтому правительству нашего города нужно озадачиться и решить эту проблему.

Для такого города, как Санкт–Петербург, это просто жизненно необходимо для здоровья наших горожан.

Дмитрий Лисовец:

Эта инициатива несколько запоздала, потому что Минздрав обязал регионы организовывать центры амбулаторной онкологической помощи, которые должны иметь в своем составе эндоскопические кабинеты. Поэтому ситуация в течение текущего и следующего года должна существенно улучшиться.

Есть показатели статистики, которые кардинально отличают Санкт–Петербург от других регионов. Например, по доле выявленных при диспансеризации злокачественных новообразований мы существенно опережаем среднероссийский показатель. По выявленным онкологическим заболеваниям толстой кишки показатель в сравнении с прошлым годом улучшился более чем в 2 раза.

Сергей Кузнецов, генеральный директор ООО "ТИАРА–МЕДИКАЛ":

Действительно, имеется проблема с аукционами по техническому обслуживанию. Зачастую ЛПУ не получают должное обслуживание медицинского оборудования, несмотря на то что аукцион проведен и определен исполнитель контракта.

Также одна из проблем — низкая квалификация инженеров на предприятиях. Ее основная причина — недостаточное оснащение вузов. В прошлом году мы провели на базе университета им. Бонч–Бруевича мероприятие, на котором знакомили студентов с медоборудованием. Для нас оказалось неожиданностью, что студенты 2–3–го курса биоинженерного факультета впервые увидели вживую УЗИ–сканеры, ЭКГ–аппараты и мониторы пациента. Студенты проявили большой интерес к данному мероприятию, мы провели с ними намного больше запланированного времени, чтобы ответить на все вопросы. Если в вузах будет оборудование, на котором они смогут учиться, мы получим хороших инженеров.

Еще один важный вопрос, который я хочу поднять, — третичная профилактика онкологических заболеваний. Онкологический больной, выйдя из стен медучреждения, не имеет информации, кроме той, которую сам находит в интернете. Я считаю, что должны быть организованы учреждения, которые помогут прошедшим лечение не встретиться больше с этой болезнью. Это снизит процент рецидивов и освободит время врачей на лечение впервые обратившихся пациентов.

Дмитрий Лисовец:

Такая проблема существует и сейчас. Пациент, получив специализированную помощь, возвращается к нормальной жизни и сталкивается с тем, что в амбулаторных учреждениях нет специалистов. В Петербурге в первичном звене сохраняется дефицит онкологов — даже несмотря на то, что у нас их больше, чем в других субъектах. Поэтому пациент рискует остаться один на один со своей болезнью. И это характерно не только для Петербурга, но и в целом для страны.

Чтобы исправить эту ситуацию, и было издано постановление о создании центров онкологической амбулаторной помощи (ЦАОП). В том числе они будут организовываться и при стационарах. В этом году таких центров в Петербурге будет создано восемь, и любой из них, помимо оказания медицинской помощи, будет также заниматься диспансерным наблюдением. Пациент будет продолжать наблюдаться у врачей–специалистов этого центра, в том числе и тех, которые являются сотрудниками стационаров. Предполагается, что ЦАОПы будут создаваться исходя из норматива один на 50 тыс. населения.

Если говорить о Санкт–Петербурге, то здесь их должно быть 100. Однако на малом пространстве города такое количество все–таки избыточно. Мы запланировали создать порядка 20 таких центров до 2023 года. Я думаю, реализовав эту задачу, мы сможем справиться с ситуацией, когда пациент выходит из больницы и не знает, что дальше делать.

Правда, зачастую это происходит от недостаточной информированности. Однако данная информация общедоступна, она есть на сайтах администрации Петербурга, комитета по здравоохранению. Сейчас разрабатываются профилактические информационные материалы по онкологии и сердечно–сосудистым заболеваниям, которые определяют наибольшую долю смертности. В ближайшее время эти материалы уже появятся в широком доступе: на мониторах в поликлиниках, в общественном транспорте, бизнес–центрах. Я думаю, это поможет нашим пациентам, и они будут точно знать, куда обратиться.

Виктор Пашаев, генеральный директор ООО "ДАР–МЕДИКАЛ"

Со многими аспектами в данной дискуссии я полностью согласен. Профессиональный уровень инженерного состава, который обслуживает оборудование в медицинских учреждениях, требует большого обсуждения. Профессиональное обучение инженеров должно быть более достойным, чтобы обслуживающие компании, которые выходят на рынок по конкурсам, имели профессионалов своего дела. И не просто для галочки расписаться за выдуманные услуги, а провести сервисное обслуживание медицинского оборудования по регламенту, установленному производителем.

Я пришел с предложением по оснащению медицинских учреждений импортным или отечественным оборудованием, которое наиболее нужно и важно для города. В частности, моя компания представляет в Северо–Западном федеральном округе завод "Ритм", город Екатеринбург, — они выпускают противоожоговые кровати очень достойного качества, с хорошим постгарантийным сервисом. Очень много приходится обслуживать медицинские ожоговые кровати, которые требуют профессионального подхода. Эти кровати, к примеру, стоят в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе и в других учреждениях, где есть ожоговые отделения. Выигрывают в конкурсах компании, которые берут цены на обслуживание данной техники с потолка. Они не имеют сервисной базы и оригинальных запчастей к ожоговым кроватям. У них одна цель — низкая цена. Вывод один: низкий уровень обслуживания специального оборудования. Есть, конечно, профессиональный сервис при медтехнике, но в большинстве компаний по обслуживанию — специалисты с нулевыми знаниями.

Есть у нас еще одно предложение по оснащению наших роддомов, педиатрических центров, станций переливания крови, диализных центров, различных лабораторий прибором для визуализации вен Vein Finder VIVO500S. Затронем вопрос о качестве обслуживания наших пациентов.

С улучшением уровня жизни людей степень ожирения также увеличивается.

Врачам и медицинским сестрам не всегда удается найти нужные вены у взрослых пациентов и младенцев. Многим деткам процедурные сестры не могут попасть точно в вену, и эту манипуляцию они делают по несколько раз, что приносит дискомфорт пациенту при многократном прокалывании вен. Визуально и на ощупь трудно определить вены. А также уменьшается время на прием пациентов в процедурных кабинетах.

Во многих регионах России мы стараемся доносить информацию до медицинских центров, компания занимается благотворительностью. Два года добивались, чтобы зарегистрировать прибор визуализации вен, и недавно получили регистрацию в РЗН. Прибор настолько прост, что не требует даже обучения по работе на нем, в отличие от дорогостоящих УЗИ–аппаратов со специальными программами. Этот прибор подносится к любой части тела, и он показывает вены, независимо от возраста пациента. Клиника "XXI век" закупала у нас для своей сети приборы визуализации вен. Отклики очень хорошие. Возможно ли повлиять на то, чтобы качество обслуживания наших пациентов было более эффективным?

Александр Кужель:

Может быть, прибор прекрасный, но не с администраторов надо начинать. Тут сидят профессионалы–клиницисты. Если они скажут, что им без этого не жить, то тут может быть помощь на административном уровне. Для закупок за счет средств нормированного страхового запаса фонда ОМС ключевым является наличие оборудования в порядках оказания медицинской помощи.

Дмитрий Лисовец:

Подобные приборы основаны на принципе создания компрессии, и в достаточно большом количестве представлены на рынке. Они есть на выставках медоборудования уже не первый год. Но широкого распространения не получили. Медсестры, которые занимаются забором крови или постановкой капельниц у взрослых, не пользуются такими аппаратами. Может быть, для детей они будут более востребованы, хотя и не уверен в этом.

Сергей Воронцов, директор по развитию ООО "ЭФА–Медика":

На сегодняшний день наша компания — ведущий отечественный разработчик и производитель эндохирургического и электрохирургического оборудования. За последние 5–7 лет наша компания была немного в тени с точки зрения своей маркетинговой активности. Лечебные учреждения в стране, области и городе, которые пользуются классической линейкой оборудования, прекрасно знают наши коагуляторы. Два года назад мы представили на национальном хирургическом конгрессе экспертную линейку оборудования, о которой мы уверенно говорим, что эти продукты не уступают ведущим зарубежным аналогам. Мы столкнулись с предвзятым отношением к отечественному производителю, которое создавалось годами некоторыми участниками рынка на основании подхода "дешево и сердито". Рассказывать можно долго. Оборудование зарегистрировано, мы учились у наших зарубежных коллег. Чтобы доказать обоснованность наших претензий на высокие мировые стандарты качества, мы стали ставить оборудование на апробации в клиники по всей стране. С этого года наше оборудование многие ЛПУ по всей стране стали воспринимать как достойный аналог импортным предложениям. Мы научились выпускать оборудование с увеличенным сроком надежности. Мы даем 2 года гарантии. Чтобы 2 года у главного врача голова не болела ни о чем. Мы разработали такую систему компоновки оборудования, которая позволяет определенные виды ремонта производить без сервисного инженера, — это модульная система сборки оборудования. Мы отправляем модуль, а дальше наш инженер может с медтехником по телефону связаться и проконтролировать, как он его поставил. Все проблемы с оборудованием делятся на проблемы производителя и эксплуатационные. Первые мы решаем внутри себя за счет того, что мы являемся разработчиком оборудования и производителем. Да, мы самые дорогие на рынке среди российских компаний. Мы закупаем самые дорогие и качественные компоненты для производства. Вторые проблемы решаются обучением. Компании уже почти 30 лет, и огромная работа проводится с Российским обществом хирургов по участию и совместной организации учебных мероприятий как на федеральном уровне, так и на региональном. Это позволяет повысить качество эксплуатации высокотехнологичного оборудования и снизить количество потенциальных осложнений. Мы хотим предложить рассмотреть наш подход, когда мы комбинируем оборудование отечественного, собственного производства с импортными и отечественными инструментами. Это позволяет до 2 раз эффективнее расходовать средства на медицинское оборудование. Второй очень важный вопрос — стоимость владения оборудованием. Мы учим этому врачей, чтобы при выборе оборудования они не руководствовались тем, сколько оно будет стоить в момент покупки, а смотрели и на историю того, что они собираются приобретать, а также оценивали возможные расходы на период от 3 до 5 лет на ремонт, стоимость простоя оборудования, особенно в постгарантийный период. Мы способны предлагать лечебным учреждениям оптимальные условия с точки зрения цены, качества и функциональных характеристик.

Кирилл Запутряев, коммерческий директор ООО "Медицинские системы визуализации", производитель Комплекса систем телемедицины (MVS VEGA — "Умная операционная"):

В продолжение темы о сервисе. Наш комплекс имеет возможность сбора информации о техническом состоянии медоборудования. Мы представляем новый продукт — интегрированную операционную. Ведем разработки для выхода на уровень госпитальных систем. Из пожеланий к властям — организовать центр, где компании Санкт–Петербурга могли бы представить свое новое оборудование, а профессионалы могли бы дать свою оценку. Идеи нашего продукта родились на основе знаний о потребностях врачей, задействованных в процессе операций, а качество — благодаря изучению мировых конкурентов, широко представленных на выставке Дюссельдорфа. Вы говорите о тарифах. Мы оказываем услуги телемедицины: организуем телеконсультации из операционной "врач — врач". Введение тарифов на услуги телемедицины сильно бы поддержало развитие отрасли.

Александр Кужель:

В состоявшейся дискуссии больше всего вопросов у участников было связано с поддержанием работы медицинского оборудования. Не знаю, есть ли у нас такое организованное профессиональное сообщество — грамотно работающих специалистов в этой области. Нам было бы интересно пощупать возможность сотрудничества в части использования данных о качестве ремонта и работе медицинского оборудования. Это новая тема. Если вы покажете, что какие–то организации работают на плохо откалиброванном или некачественно отремонтированном оборудовании, то мы, возможно, сможем использовать эти материалы при проведении экспертиз качества лечения.

Дмитрий Лисовец:

Я как гражданин Российской Федерации, бесспорно, выступаю за развитие в стране высокотехнологичных производств. Любое государство должно этим заниматься. Но как потенциальный пациент я настроен на то, чтобы получать помощь с использованием оборудования, которое доказало свою эффективность и безопасность и имеет соответствующую доказательную базу. Лучший способ выводить оборудование на рынок — это давать его на апробацию в медицинскую организацию. Хотя появление образцов российской техники, которые позиционируются как не уступающие импортным аналогам, можно только приветствовать.