Российская медицина — традиционный поставщик тем для горячих дискуссий. Минувший год тоже подкинул немало материала для ломки копий по поводу медицинской этики, цены врачебных ошибок и авторитета профессионального сообщества. Но недавнее социологическое исследование НИУ ВШЭ в Петербурге предлагает взглянуть на проблему под несколько неожиданным углом. В центре его внимания достаточно специфичная группа: молодые врачи, работающие на селе. Особенность при этом заключается не в качестве жизни или социальной обеспеченности, а в индивидуальной рефлексии героев по поводу собственного профессионализма и места в обществе.
Что важнее — строгое следование профессиональным стандартам или авторитет в глазах окружающих? Для врачей, работающих в селах и маленьких городах Ленинградской области, это отнюдь не философский, а сугубо прикладной и практический вопрос. Если для жителей города квалификация врача, как правило, важнее его личностных качеств, то на селе необходимо каждодневно подкреплять диплом неформальным статусом "своего". Быть безликим "человеком в белом халате" здесь не получится.
Ремесленники от медицины
"В вузах особенностям общения с сельскими пациентами не учат. А они отличаются от городских. Ты хорошо знаешь всех своих пациентов, они твои соседи. И к тебе могут обратиться за помощью не в рамках ежедневного приема, а прямо в очереди на почте или в Сбербанке. Как в этой ситуации сохранить профессионализм? С одной стороны, врачи пытаются отгородиться от такого общения. С другой — все равно постепенно вовлекаются в сельское комьюнити, становятся его частью. И рискуют потерять некоторую объективность", — рассказывает Константин Галкин, месяц назад защитивший в НИУ ВШЭ в Петербурге кандидатскую диссертацию по теме "Профессиональная идентичность молодых врачей в городе и в селе: жизненные стратегии и повседневные практики (на примере Санкт–Петербурга и Ленинградской области)".
Для своего исследования он провел два десятка интервью со специалистами, работающими в Лужском и Подпорожском районах Ленинградской области. Половина из них — те, кто, получив образование, сознательно вернулся в родной поселок или малый город, чтобы работать врачом среди родных осин. Остальные же отправились в глубинку по работающей в России с 2012 года программе "Земский доктор". И тем и другим в своей работе приходится сталкиваться с одинаковым набором вызовов. А вот набор инструментов и преимуществ для ответа на них может существенно отличаться.
Значительная часть проблем сельских врачей предсказуема и банальна. Плохая оснащенность амбулаторий и фельдшерско–акушерских пунктов современным оборудованием, труднодоступность населенных пунктов для скорой из райцентра, отсутствие подключения к электронным базам. Последнее влечет за собой рост бюрократической нагрузки — многое из того, что в городах давным–давно оцифровано, сельские врачи по старинке заполняют от руки.
Плюс оторванность от врачебного сообщества и фактическая невозможность заниматься научной работой. Проконсультироваться у коллег или узких специалистов сельский врач может только через интернет или по телефону, и то при наличии нужных контактов. Собрать массив данных, необходимый для проведения исследования и подготовки публикации, в поселке с крайне ограниченным кругом пациентов — задача малореальная.
В итоге профессионал неминуемо превращается в ремесленника, хоть и чрезвычайно широкого профиля. Дело доходит даже до лечения онкологических заболеваний на нетерминальных стадиях или психотерапевтической помощи в сложных жизненных ситуациях. Увы, но каждая такая ситуация несет с собой новый стресс.
По стопам Чехова
При этом традиционное представление о врачах как о "нищих бюджетниках" для села фактически не актуальна. Зарплата, которая для города будет считаться низкой или средней, здесь объективно является высокой. Тем, кто поехал работать по программе "Земский доктор", помимо всего прочего предоставляется жилье, выделяются подъемные (1 млн рублей для врачей и 500 тыс. рублей для фельдшеров, не считая различных региональных надбавок). Однако по иронии судьбы именно они воспринимают оторванность от "большой земли" острее и сильнее комплексуют по поводу недостаточного профессионального роста.
В комитете по здравоохранению Ленинградской области в разговоре с "ДП" посетовали, что заманить молодых врачей в отдаленные районы при всех преференциях все равно непросто. Зато туда охотнее едут профессионалы старшего возраста, уставшие карабкаться по карьерной лестнице в условиях мегаполиса и ищущие тихую гавань. Дефицит врачебных кадров в селах и малых городах сохраняется, хотя, по данным комитета, в 2018 году по программе нанялись 124 врача и 157 фельдшеров.
Но гораздо интереснее менее очевидные проблемы, которые вскрыло исследование. Встраивание в сельское комьюнити и выстраивание отношений с односельчанами для многих "земских докторов" оказывается куда большим стрессом, чем чисто профессиональные сложности.
Более того, многие сюжеты, описанные в классической литературе, находят аналоги сегодня. Современные "земские доктора" порой испытывают то же щемящее чувство оторванности от привычной среды и груза ответственности, о котором писал Михаил Булгаков в "Записках юного врача" и "Морфии". Но в то же время они получают возможность вдруг ощутить себя особым человеком с высокой гуманитарной миссией, подобным героям Антона Чехова.
"Фигура врача на селе очень важна. К нему зачастую приходят просто посоветоваться. Иногда насчет предстоящей операции. Или просят решить спор о том, какое лекарство лучше или хуже. Но порой приходят и с проблемами, не касающимися напрямую его профессиональных обязанностей. Например, если у кого–то заболела собака или скотина, то врачу приходится выполнять роль ветеринара, даже ничего толком не зная о лечении животных. А могут попросить совета даже о том, когда лучше ребенка отдать на танцы", — поясняет Константин Галкин.
Те, кто вернулся работать на родину, в подобной ситуации имеют вполне очевидные преимущества. "Потому что просто я здесь свой, я здесь всех прекрасно знаю, и, вы знаете, для меня это уже не просто пациенты, для меня, скорее, это одна большая семья", — говорит один из информантов исследователя. Правда, у местных чаще возникают и сомнительные с точки зрения медицинской этики ситуации. Например, на срочный вызов к условному "дяде Ване", которого он с детства знает как запойного алкоголика, врач может не сильно–то спешить, рассудив, что лучше уделить больше времени "нормальным людям".
Бежать или остаться?
Репутация и встроенность в сообщество порой значат больше, чем профессионализм. "Если в районной больнице тебе сказали принять одно лекарство, а врач, которого ты знаешь с детства, сказал про другое, то ты будешь принимать то, что сказал твой земляк", — замечает Галкин. Тем не менее некоторые участники программы "Земский доктор" предпочитают строго разграничивать роли врача и доброго соседа. "Да, в какой–то мере здесь, в селах, принято, наверное, даже оказывать помощь всегда и везде, но я лично привыкла действовать как врач, а именно оказывать помощь исключительно тогда, когда ты находишься у себя на рабочем месте, и никакой помощи за его пределами; если нужна помощь, то пациент должен прийти и обратиться к врачу, вот моя принципиальная позиция", — жестко заявляет одна из информантов. Проблема в том, что это может привести к потере общественного авторитета и даже к снижению доверия к выписываемым рецептам.
Одной из тем, всколыхнувших медиапространство под конец 2018 года, была инициатива запретить врачам и учителям принимать любые подарки, кроме цветов и канцелярских товаров. Выйдя с новогодних праздников, депутаты Госдумы спохватились и дали задний ход. А вот если бы "антикоррупционная" идея все же воплотилась в реальность, то сельские врачи могли бы пострадать от нее в первую очередь.
Система благодарностей за оказанные услуги укоренена в сельском комьюнити очень глубоко. Если в городе коньяк чаще дарят хирургам за успешную операцию или специалистам за ценные консультации, то сельский врач может регулярно получать разного рода подарки за вполне ординарную работу. Разумеется, обеими сторонами это воспринимается не как "подкуп" или "коррупция", а как один из принципов добрососедства. Дарят, как правило, не элитный алкоголь, а вполне обычные продукты типа яблок из собственного сада или зелени с огорода. Также доктор может рассчитывать на бесплатные услуги разного калибра — от попутки в райцентр до бурения скважины для воды. Принимать подношения или нет — остается личным выбором каждого, но принципиальный отказ от подарков неминуемо воздвигает между доктором и пациентами дополнительную стену.
С конфликтом территориальной и профессиональной идентичности так или иначе сталкиваются все врачи, работающие в сельской местности. Но одни минуют его практически не замечая, а для других он становится определяющим при строительстве дальнейших планов на жизнь. В исследовании выделяется несколько возможных сценариев для решения конфликта: полная или частичная интеграция либо уход. Первый вариант, как правило, выбирают люди с сельским прошлым, сознательно отправляющиеся работать в конкретный (чаще всего родной) поселок. Частичная интеграция возможна для тех, кто готов стать на селе по–настоящему своим, но старается четко разделять профессиональный и соседский подходы, чтобы сохранить объективность и не нарушить профессиональную этику. Как и любой срединный путь, этот выбор наиболее сложен и требует от человека изрядной силы воли и уверенности в себе.
Ну а тем, кто не готов встраиваться в деревенский уклад, остается выбирать сценарий ухода. То есть, жестко отгородившись от окружающих, свести все контакты к рабочим взаимодействиям. И при первой возможности покинуть село, стремясь туда, где есть возможность реализовать себя как профессионала без дополнительной социальной нагрузки.
“
Честно сказать, Петербург нас беспокоит больше, чем область. Конечно, нам приходится реагировать на различные обращения в том числе и сельских врачей. И по поводу начисления заработной платы, и по социальным выплатам, и по надбавкам разного рода. Но все– таки в городе больше проблем. Так что, я думаю, кому–то из сельских врачей, вполне возможно, и не захотелось бы переезжать в город, теряя все свои надбавки и льготы. Да, чувство оторванности от врачебного сообщества у сельского врача может возникать, это понятно. Но мне кажется, это больше зависит от активности самого человека. Есть региональные ассоциации врачей, есть местные отделения профсоюзов, через них есть возможность ездить на курсы повышения квалификации, профессиональные конкурсы и так далее. Причем все это доступно как врачам, так и среднему персоналу.
Нина Туренко
заведующая отделом экономической работы и зарплаты территориальной организации профсоюза работников здравоохранения РФ
