Липовые и чрезмерные обследования по программам ДМС нервируют пациентов и наносят ущерб страховым компаниям.
Около 5% счетов, выставляемых российскими поликлиниками по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), содержат услуги, которые либо не нужны пациентам, либо вообще физически им не оказываются. Об этом говорят результаты исследования InsurTech–компании Mains Lab (ГК Mainsgroup).
Ненужные обследования
По словам Веры Игониной, юриста юридической службы "Единый центр защиты", итоговая стоимость счетов, которые выставляют клиники страховым компаниям, может превышать реальные расходы на лечение пациента в 10 и более раз.
Исторически самой популярной схемой является гипердиагностика. "Она возникла вместе с системой ДМС и проявляется в самых разных вариациях с различной степенью интенсивности в зависимости от сезона и новизны клиники для пациента, — рассказывает Игорь Лаппи, генеральный директор “Совкомбанк Страхование”. — Так или иначе, мы сталкиваемся с подобными ситуациями в 7–15% счетов. Если пациент меняет работодателя, но продолжает ходить в одну и ту же клинику, то вероятность возникновения таких “дополнительных услуг” невелика. Так как застрахованный уже достаточно опытен, чтобы задать соответствующие вопросы и предотвратить ненужные исследования, которые для него помимо всего прочего являются ещё и затратными по времени".
Свежий же клиент, по словам эксперта, является наиболее удобным для подобной накрутки: дополнительные исследования и анализы назначаются под предлогом создания истории болезни именно в этом конкретном лечебном учреждении. Или же для ещё одной проверки показателей, которые, по мнению специалистов клиники, давно не обновлялись.
Для того чтобы было проще раскрутить пациента на дополнительные услуги, медицинские учреждения используют также схему расширения диагноза. "Обычно страховые быстро запрещают любые услуги, которые не положены по диагнозу, — рассказывают в InsurTech–компании Mains Lab (ГК Mainsgroup). — Чтобы обойти это препятствие, пациенту ставят максимально обтекаемый диагноз, вроде бронхита вместо насморка. Это позволяет расширить спектр выписываемых направлений".
Согласно подсчётам Mains Lab, почти 35% выявленных случаев мошенничества приходится именно на схему расширения диагноза. В компании добавляют, что многие клиники, к примеру, назначают анализы по хроническим болезням пищеварительного тракта абсолютно всем пациентам, обратившимся с болями в районе живота. Тогда как в реальной практике они нужны только в 40% случаев.
По словам Игоря Лаппи, частой схемой мошенничества является также постановка сразу нескольких диагнозов через запятую. Каждый из которых требует тщательной комплексной проверки, прежде чем его можно будет исключить.
Не верь глазам своим
В Mains Lab также рассказали, что 17% случаев неправомерных манипуляций с полисами ДМС приходится на дописывание услуг. "Помимо назначения лабораторных и инструментальных исследований сверх объёма, необходимого для установления диагноза и определения тактики лечения, лечебные учреждения могут дописывать услуги, которые застрахованный не получал", — рассказывает Александр Лапунов, директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС "АльфаСтрахование".
Как правило, они подбираются таким образом, чтобы не противоречить диагнозу пациента, уточняют в Mains Lab. По этой причине, по словам Александра Лапунова, такие случаи относятся к трудно вскрываемым. "Но в личном кабинете застрахованный может проверить перечень оказанных ему услуг", — советует эксперт.
Как рассказал Игорь Лаппи, чаще всего дописывание услуг встречается в стоматологии и в курсовых услугах — массаж, физиотерапия.
"Застрахованные часто не проходят весь назначенный курс физиотерапевтических процедур. Обычно это семь–восемь посещений из десяти. Но по документам всё выглядит иначе", — комментирует эксперт.
По подсчётам Mains Lab, на схемы, связанные с несостоявшимися повторными приёмами и неполной посещаемостью лечебных курсов, приходится около 16% случаев мошенничества в сегменте ДМС.
Требуйте гарантий
Вера Игонина отмечает, что проще всего недобросовестным сотрудникам медицинских учреждений найти лазейки для неправомерного заработка, когда пациент приходит к ним по расширенному полису.
"Как правило, граждане пользуются тремя полисами ДМС: базовым, стандартным и расширенным, — поясняет она. — Чем ограниченнее полис, тем сложнее процесс согласования той или иной медицинской услуги для пациента. Между ним, страховой компанией и исполнителем услуги".
Однако это не повод отказываться от полисов ДМС с расширенным перечнем услуг. Знакомые с ситуацией игроки рынка медицинского страхования рассказывают, что сейчас во всех компаниях, работающих с полисами ДМС, существует многоуровневая система проверки. "После выявления таких случаев в процессе экспертизы страховые компании просто не оплачивают выявленные таким образом услуги, — поделился источник “ДП”. — Если неправомерные эпизоды повторяются, то страховщики больше не направляют пациентов в подобные медицинские центры".
Дополнительным элементом контроля является ДМС с франшизой — полис страхования, включающий самостоятельную оплату пользователем определённого процента от стоимости лечения.
"Каждый месяц в личный кабинет застрахованного выгружается перечень услуг, по которому предстоит списание франшизы. Если пациент видит, что указанные исследования не проводились, он об этом заявляет, и страховая компания данные счета не оплачивает до установления истины", — поясняет Игорь Лаппи.
По мнению эксперта, наиболее действенной превентивной мерой в противоборстве с махинациями в сегменте ДМС является подписание кодированного прейскуранта, в котором услуги делятся на три части. К первой относятся те медицинские манипуляции, которые оказываются и оплачиваются страховой компанией без дополнительных вопросов. Во вторую входят услуги, требующие согласования со страховой компанией (гарантийного письма). В третий раздел входят диагностические и лечебные процедуры, которые не оплачиваются страховщиками и оказываются медицинским учреждением только за наличный расчёт.
"Выставленные клиникой счета прогоняются по этой схеме, и в случае, если нет, например, гарантийного письма, такие счета не оплачиваются", — рассказывает Игорь Лаппи.
Кроме того, по данным Mains Lab, сегодня почти все страховые компании внедряют в свою инфраструктуру IT–решения на базе ML–алгоритмов, которые позволяют на раннем этапе идентифицировать услуги, не соответствующие диагнозу.
