Стандарты пошли по рукам

<BR><BR>При отсутствии медико-экономических стандартов в России медицинские учреждения пытаются решить проблему собственными силами. Центральная медико-санитарная часть (ЦМСЧ) №122 одной из первых в Петербурге разработала и внедрила в практику медицинские стандарты. Это документ на 400 страницах, обязательный для применения медперсоналом стационара.<BR><BR>Внедрение медицинских стандартов позволило значительно улучшить качество медицинской помощи и экономические показатели: по сравнению с 1990 годом ЦМСЧ №122 почти в 2 раза снизила продолжительность пребывания больного на больничной койке и, соответственно, в 2 раза повысила число пролеченных больных.<BR><BR><B>ОМС -- всему начало</B><BR>ЦМСЧ №122 была создана 30 лет назад для лечения работников предприятий, относящихся к атомной промышленности. Для пациентов "с улицы" она была практически недоступной, а перед руководством учреждения не стояла задача максимально загрузить каждую больничную койку. Около 10 лет назад ситуация изменилась, финансирование сократилось в 3 раза, и в условиях рыночной экономики больница открыла двери для пациентов, обеспечивающихся по ОМС. "Мы вошли в страховое поле, и одна из первых проблем, с которой мы столкнулись, -- это отсутствие документов, нормативно-правовой базы, -- говорит Геральда Романюк, заместитель начальника ЦМСЧ №122 по экспертизе качества медицинской помощи. -- Представители страховых компаний, как правило, также имеют медицинское образование. Но как нам доказать, что мы обоснованно послали данного больного, например, на томографию или сделали дополнительный анализ на сахар? А страховщик считает, что это было излишней тратой денег. Это вынудило нас разработать и внедрить собственные стандарты, на которые мы могли бы опираться, обосновывая выбор лечения того или иного больного. Медицинские стандарты позволяют четко определить технологию лечения конкретного заболевания. При необходимости можно точно установить, где и кем была допущена ошибка". Сейчас в среднем за сутки в ЦМСЧ №122 проводится более 40 операций, 3500 процедур, более 200 различных исследований.<BR><B>Подсчитали</B><BR><B>койко-дни</B><BR>"В 1990 году больной проводил в нашей больнице в среднем 17,8 дня. Для сравнения: в США -- в среднем 5 дней, -- говорит Геральда Романюк. -- У нас в то время ничего не было регламентировано.<BR>Например, до операции больной мог провести в больнице от 1 до 5 дней. Все отдавалось на откуп врачу. Каждый день, проведенный больным в стационаре, -- это значительные расходы для медучреждения. Да и больному приятнее находиться дома, чем лежать в больнице".<BR>В США больной поступает в больницу от врача общей практики полностью подготовленным, все анализы уже сделаны.<BR>Операцию делают в день его поступления в стационар, выписывают больного до снятия швов. Все лечение в больнице строго регламентировано. Например, у больного пупочная грыжа -- и в стандартах расписаны все анализы и процедуры, которые должны быть сделаны больному. При этом в лечении больного в США лидирующая роль принадлежит сестринскому уходу. Сестра проводит все необходимые мероприятия и ставит галочки в истории болезни. А супервайзер ежедневно проверяет, все ли сделано.<BR><BR><B>Первый блин</B><BR>Разработка первых стандартов началась в ЦМСЧ №122 в 1996 году.<BR>"Многие новшества воспринимаются в штыки. Так произошло и в этот раз: уже с первых дней подготовки стандартов мы наткнулись на сопротивление со стороны персонала", -- говорит Геральда Романюк.<BR>Каждый заведующий и начмед должен был подготовить стандарты лечения больных на своих отделениях.<BR>"Все черновики я оставила в своем шкафу и позже оказалось, что я была права, -- рассказывает Геральда Романюк. -- В 1997 году вышел первый сборник стандартов нашего учреждения. Стандарты утвердили в подразделении Минздрава. Этот документ стал обязательным для выполнения всем медперсоналом стационара. И тогда произошли метаморфозы. Заведующие стали жаловаться, что руководство подготовило "плохие стандарты". Вот тут и пригодились те черновики, которые я положила в шкаф. Всем, кто жаловался, я показывала черновики, которые они же и написали! Когда они готовили стандарты, сработала старая привычка все делать формально, для отписки. Когда врачи поняли, что они сами себе навредили, то мы преодолели барьер сопротивления, нежелания работать совместно. Пришлось всем засучить рукава и подготовить новые стандарты. Это была совсем другая работа -- вторая редакция стандартов, принятая в 1999 году, используется до сих пор".<BR><BR><B>Плохой почерк</B><BR>Другая проблема: многие медики небрежно заполняли истории болезни, ссылаясь на загруженность. Но стандарты лечения предъявляли к заполнению карты строгие требования -- иначе невозможно проследить, все ли этапы лечения выполнены. "Здесь помог постоянный контроль. Мы брали в архиве истории болезни и проверяли на соответствие стандартам и качество ведения документации. Я беру, например, карты больных, фамилии которых начинаются на букву "А", и несу в свой кабинет столько, сколько могу унести, -- вспоминает Геральда Романюк. -- Затем на собраниях обсуждаем результаты проверки. Вначале довольно сложно было называть конкретные фамилии врачей, которые недобросовестно выполняли эту работу. Меня даже укоряли: "Как вы могли критиковать за такую мелочь ведущего хирурга?" Но именно таким образом нам удалось преодолеть сопротивление врачей и упорядочить ведение документации в стационаре". <BR><BR><B>Величина переменная</B><BR>Медицина стремительно развивается -- изменяются и стандарты. В Европе стандарты обновляются 1 раз в 18 месяцев, иначе они перестают работать.<BR>"Мы также идем по этому пути, -- говорит Геральда Романюк. -- В прошлом году мы издали приказ о подготовке новых стандартов, но уже не потому, что действующие сейчас плохо работают. У нас значительно изменилась диагностическая база и, соответственно, изменился набор обязательных и дополнительных лечебных мероприятий. Все это должно быть занесено в стандарты и вновь станет нормой для исполнения всем медперсоналом клиники.<BR>Таким образом, стандарты способствуют повышению качества лечения больных. Страховые компании, которые также вначале наши стандарты не признавали за документ, сейчас сами просят его и используют в работе".<BR>А сейчас в наших договорах ДМС даже оговаривается, что контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии со стандартами лечения".<BR><BR><B>Справка</B><BR>Стандартизация распространилась на медицинские услуги в конце XIX -- начале XX века. Активизация деятельности по разработке и использованию стандартов в сфере медицинской помощи во второй половине XX века связана с процессами специализации в медицине и бурным ростом медицинских технологий. Сегодня наиболее широко стандарты по оказанию медицинской помощи используются в США и Японии. В большинстве стран созданы национальные институты по стандартизации, которые тесно взаимодействуют с соответствующими профессиональными объединениями медиков и медицинскими учебными заведениями.<BR>В 1963 году Международная организация стандартов учредила специальный технический комитет, координирующий деятельность национальных организаций по стандартизации в стоматологии.