Петр Ваганов: "Ошибки высшего уровня всегда относятся к скрытым"

<BR><BR>"Человеческими ошибками обусловлено не менее 45% экстремальных ситуаций на АЭС, 80% всех авиакатастроф и более 80% катастроф на море", -- говорит Петр Ваганов, профессор кафедры экологической геологии СПбГУ.<BR>"В бывшем СССР фактически не существовало науки о риске. Такие категории, как допустимый или приемлемый риск, или такие процессы, как регулирование риска, не рассматривались. Еще недавно считалось, что одним из критериев развития научно-технического прогресса должна быть гарантия отсутствия опасностей и риска для людей. Поэтому сейчас в России исследования, посвященные проблемам риска, крайне необходимы.<BR><BR><B>Полный штиль</B><BR>В последние годы так называемый человеческий фактор вызывает техногенные катастрофы, нештатные ситуации и аварии гораздо чаще, чем отказ оборудования.<BR>Основанные на умении причины обусловлены определенным количеством накопленных образов и запрограммированных команд. Например, намереваясь вбить в стену гвоздь, человек неправильно рассчитал силу и направление удара, в результате чего гвоздь погнулся. Здесь сказалось отсутствие навыка, интенсивность взаимодействия элементов системы "стена -- гвоздь -- молоток" оказалась чрезмерно высокой.<BR>Ошибки, совершаемые здесь, связаны, во-первых, с ограниченностью этого запаса и, во-вторых, с неполными или некорректными знаниями. Примером может служить неправильное выключение компьютера человеком, который лишь начинает его осваивать. Известно, что для этого нужно выполнить несколько предварительных операций. Не зная этого, пользователь совершает ошибку.<BR>Примером катастрофы, в которой сказались все три уровня, является крушение парома "Геральд оф фри энтерпрайз". В условиях отличной погоды, когда на море был почти полный штиль, паром неожиданно перевернулся и в течение нескольких минут затонул. Погибло более 100 человек. Проведенное расследование установило, что со стороны технологического оборудования парома отказов возникнуть не могло. Причина катастрофы -- исключительно в человеческих ошибках на трех уровнях. Первый уровень -- оперативный: помощник боцмана, который должен быть закрыть носовые ворота, прилег вздремнуть и проспал момент отплытия. Ворота остались открытыми, через них-то и стала поступать забортная вода. Второй уровень представлен ошибочными действиями капитана парома. Он приказал ускорить отплытие. Спешка привела к тому, что паром отчалил с не до конца опустошенными баками, носовая часть судна осталась опущенной, потоки воды не встретили никаких препятствий. Высший уровень ошибок обусловлен действиями компании, которой принадлежал паром. Оказалось, что капитан обращался с просьбой установить автоматику на носовые ворота. Но эта просьба была отвергнута на том основании, что контроль со стороны старшего офицера более надежен.<BR><B>Химики</B><BR>К активным относятся ошибки, совершаемые операторами, работающими со сложными системами (это может быть АЭС или пассажирский авиалайнер) непосредственно. Эти ошибки сказываются на состоянии системы немедленно. Скрытые ошибки делаются теми людьми, которые проектировали данную систему, а также менеджерами, ответственными за ее использование. Таким образом, ошибки низшего и отчасти среднего уровней являются, как правило, активными, а ошибки высшего уровня почти всегда надо относить к скрытым. Практика показывает, что именно они сопряжены с наибольшим риском. Об этом свидетельствует история самой тяжелой техногенной катастрофы в истории, которая произошла в 1984 году в Индии. За сутки в Бхопале погибли свыше 4000 человек, а всего пострадавших было около 400 тысяч. В общей сложности, компании "Юнион карбайд" пришлось выплатить истцам около $470 млн. Исследование позволило установить решающую роль человеческого фактора. Во-первых, завод был построен в пределах густонаселенного города. Во-вторых, количество химиката, которое планировалось накапливать и хранить, намного превышало ежесуточную потребность в нем. В-третьих, администрацией завода были учтены далеко не все результаты предыдущих проверок состояния техники безопасности. В-четвертых, специальные приборы, сигнализирующие об опасности, были отключены или вообще сломаны. Многие из таких ошибок закладываются еще на стадии проектирования объекта, они ждут своего часа, который рано или поздно наступит.<BR><BR><B>Наша марка</B><BR>В России проблема техногенного риска также обострена до предела.<BR>Примеров множество. В 1996 году под Междуреченском разбился пассажирский самолет А-310. Тогда командир лайнера разрешил "порулить" своему 15-летнему сыну. Оказавшись в нештатной ситуации, трое летчиков не смогли вывести машину из пике. Летом прошлого года под Иркутском разбился ТУ-154. Здесь опять сыграл свою роль человеческий фактор. Летчик должен был сбавить газ во время маневра и опустить нос самолета, но поступил с точностью до наоборот.<BR>Еще сравнительно недавно считалось, что закономерности науки о менеджменте и культуре организации имеют универсальный характер и могут применяться где угодно. Однако, когда западные компании и корпорации стали открывать свои филиалы в развивающихся странах и их менеджерам пришлось заниматься там организацией производства, возникло немало проблем. <BR>В частности, психологические исследования показывают, что в состоянии неопределенности русские чувствуют себя весьма некомфортно и нуждаются в руководстве, им трудно взять на себя риск, обусловленный неопределенностью или неоднозначностью. Отсюда нежелание проявлять инициативу, страх совершить ошибку в своих действиях. Следовательно, именно русским менеджерам чрезвычайно необходимы четкие инструкции и различные тренинги". (А.Н.)<BR><BR>Можно выделить три вида причин человеческих ошибок: первый связан с умением и навыками, второй -- с применением правил или инструкций, а третий -- со знаниями.<BR><BR>Причины, основанные на знании, проявляются только в незнакомых ситуациях. Часто в подобных случаях необходимые действия должны планироваться с ходу, при этом используется имеющийся запас знаний.<BR><BR>Кроме того, можно говорить об иерархии принятия ошибочных решений. Эта иерархия означает наличие трех уровней: низшего (оперативного), среднего (тактического) и высшего (стратегического).<BR><BR>Еще одно дополнение к теории человеческого фактора было сделано английским психологом Джеймсом Ризоном. Согласно его классификации, ошибки разделяются на активные и скрытые.<BR><BR>Ежегодно в авариях и катастрофах гибнут более 50 тысяч и получают травмы более 250 тысяч человек. Для нас характерно проектирование, создание и эксплуатация сложных технологических систем без должного учета риска возникновения аварий и катастроф.<BR><BR>Выяснилось, что теоретические предпосылки работают неудовлетворительно, их нужно корректировать, причем в каждой стране по-разному. Появилась новая научная дисциплина ( национальная культура организации, которая призвана "вписать" выводы теории менеджмента в тот ли иной национальный контекст.<BR>