Матрица медицинских рисков Матрица медицинских рисков

Оновых формах взаимодействия государства и бизнеса при создании и переоснащении объектов здравоохранения, о сотрудничестве государственных и частных медицинских учреждений говорили участники круглого стола "Размещение, строительство и эксплуатация объектов здравоохранения в Санкт–Петербурге: проблемы и пути их решения".

В советское время существовала и четко работала система комплексного планирования новой городской застройки. В типовых городских кварталах были предусмотрены школы, детские сады, магазины и поликлиники. Люди заезжали в новые квартиры, и практически сразу дети шли в школу и детский сад, расположенные рядом, а пациенты — в поликлинику. Государство планово решало эту проблему.

Рыночная экономика внесла коррективы. Активное, разрозненное жилищное строительство, разные застройщики, разный статус земель, отсутствие единого подхода и четкого механизма регулирования развития новых территорий и территорий промышленного пояса Санкт–Петербурга приводят к тому, что создание социальной инфраструктуры зачастую остается на втором плане. Во–первых, строительство запланированных социальных объектов традиционно и банально запаздывает. Во–вторых, численность населения Санкт–Петербурга с 2007 года увеличилась на 10%: с 4,7 млн до 5,2 млн человек. Казалось бы, это не очень ощутимая величина, но это создает огромную нагрузку на социальную сферу, и в частности на здравоохранение. Третье: в советские времена существовала система ведомственной медицины. Практически каждое крупное предприятие имело мощную медицинскую базу, и эти поликлиники обслуживали семьи сотрудников — детей, родителей, бывших сотрудников — пенсионеров. Сегодня ведомственная медицина практически сошла на нет. Где–то она трансформировалась в государственные учреждения, где–то просто сошла с арены как непрофильный актив. Все эти обстоятельства привели к тому, что существующая сегодня инфраструктура сферы здравоохранения города отчасти не соответствует потребностям населения — ни по масштабу, ни по локализации.

Во всем мире инфраструктура здравоохранения организована по–разному. Мы традиционно жили в реалиях "поликлиника — больница", а если посмотреть на другие страны, то в большинстве из них развит институт семейных врачей, а мощные стационары имеют не менее мощные амбулаторные отделения. Что касается стран Восточной Европы, бывшего СНГ, Прибалтики — там мы видим сочетание аналогов наших поликлиник и офисов врачей частной практики. Сегодня мы хорошо понимаем, что стоящие перед нами задачи требуют изменения существующей в городе инфраструктуры здравоохранения.

В качестве одной из основных тенденций при решении задачи по обеспечению амбулаторно–поликлинической помощью населения комитетом по здравоохранению (КЗ) предложена и активно внедряется двухуровневая схема размещения амбулаторно–поликлинических учреждений на территории Петербурга. Двухуровневая схема подразумевает разделение медицинской помощи на первичную медико–санитарную и специализированную с размещением новых видов учреждений: центров общей врачебной практики (ЦОВП), консультативно–диагностических центров (КДЦ). Учитывая, что развитие сети учреждений здравоохранения осуществляется в соответствии с нормативами градостроительного проектирования Петербурга, КЗ инициировано включение единиц планирования ЦОВП и КДЦ в состав новых нормативов градостроительного проектирования.

При внедрении двухуровневой схемы оказания первичной медико–санитарной помощи КЗ фактически предлагается не полная замена единицы планирования "поликлиника", а создание альтернативы в выборе типа амбулаторно–поликлинического учреждения при планировании в рамках разработки документации территорий новых жилых кварталов, в особенности территорий комплексного развития.

Проектирование и строительство объектов здравоохранения в Петербурге осуществляются в соответствии с Адресной инвестиционной программой и в рамках бюджета, возможности которого ограничены. Как следствие, при реализации указанной программы возникает ряд сложностей, таких как длительные сроки проектирования, строительства и принятия решений. В то же время реальную потребность в новых объектах здравоохранения в настоящее время определить не представляется возможным ввиду отсутствия единой отраслевой схемы развития города. Мы понимаем, что одному бюджету не справиться и надо искать формы взаимодействия и привлекать частные инвестиции.

Стихийное развитие новостроек породило во многих новых районах серьезный дефицит медицинской помощи, и прежде всего помощи первичной. Нам в самые короткие сроки надо этот дефицит устранить — необходимо строительство новых учреждений, а также реконструкция и обновление существующих. Решить эти вопросы сегодня только средствами бюджета практически невозможно. Именно поэтому мы готовы использовать различные механизмы государственно–частного взаимодействия, привлекая частные компании, и оказывать населению медицинские услуги, и инвестировать в строительство новых учреждений и дорогостоящее оборудование. Формы взаимодействия могут быть различными — и льготная аренда помещений, и передача медицинского учреждения в управление, строительство и выкуп с рассрочкой. Мы активно обсуждаем эти вопросы с профильными комитетами города. Например, поставлен вопрос о предоставлении принадлежащих городу помещений на льготных условиях частным медицинским компаниям, которые оказывают услуги в рамках ОМС. Это даст нам возможность быстрее создавать сеть офисов врачей общей практики в районах новостроек, где существует дефицит первичной медицинской помощи. Законодательный акт, регулирующий этот вопрос, уже находится на финальной стадии согласования.

Государственная медицина и государственная забота о гражданах строятся программно–целевым способом на основе программы государственных гарантий и государственной программы развития здравоохранения. Там есть целевые индикаторы, приказы, постановления правительства, распоряжения и поручения президента и указы от мая 2012 года. Факторы определяют возможный формат сотрудничества частного бизнеса и государства. Петербург — пример, когда частники приходят и идут параллельно, вдоль, но точно не поперек всех задач, которые ставят перед исполнительной властью министерство, президент и т. д. Государство не дураки, а исполнители, они не могут все реализовать, даже все свои хорошие человеческие идеи, потому что обязаны исполнять то, о чем я сказал. Но если идти не поперек, а вдоль или даже внутри, то это очень возможно.

Мы финансируем медицинскую помощь в городе в рамках ОМС больше чем на 65 млрд рублей, государство через ОМС закрывает основные проблемы здравоохранения. Мощностей медицинских государственных и частных медицинских организаций сегодня в городе больше, чем нам надо. Сложился так называемый рынок покупателя. Ниш, куда могут зайти новые участники, частные или федеральные клиники, не много. Многопрофильных стационаров и диагностических центров больше, чем надо системе ОМС. Следует отметить, что из 360 медицинских организаций, которые работают в ОМС, около 40% частные. Это самый высокий показатель в стране. Нам непринципиально, в учреждениях какой формы собственности будет оказываться медицинская помощь, главное — она должна быть доступной и качественной. Но, к сожалению, возникают ситуации, когда к нам приходят и говорят: мы построили клинику или открыли новый лечебный корпус и завтра подаем заявку на 100 млн рублей плановых заданий. Такой подход мы считаем неприемлемым. Для включения в систему ОМС нужна большая совместная подготовительная работа. Так, например, городу очень нужны поликлиники и центры врачебной практики в новых микрорайонах, где социальная структура не успевает за строительством жилья. И здесь мы очень заинтересованы, чтобы инвесторы входили в ОМС, и всячески их поддерживаем.

Наша компания в рамках адресно–инвестиционной программы является генеральным проектировщиком двух объектов. Мы и раньше говорили о необходимости составления медико–технологического задания, планово–программного задания, схемы функционального зонирования до основного проектирования. Сейчас нет как таковой выделенной в отдельный этап и оплачиваемой государством стадии предпроекта. А без планировочной проработки мы не можем корректно подготовить медико–технологическое задание, техническое задание, задание на проектирование и, следовательно, приступая к проектированию, понимать, какое пятно застройки потребуется для нового здания на участке, какая этажность необходима с учетом специализации объекта. Все те вопросы, с которыми исполнитель сталкивается, получая принципиальные исходные данные и приступая к основным этапам проектирования. Результат стадии предпроекта — составление детального задания, понимание и статистическое обоснование будущего лечебного учреждения и потребностей города. И завершив эту стадию, исполнитель сдавал бы госзаказчику документ, в котором уже было бы сказано, что мы оказываем конкретные услуги на нормированных площадях, указаны пятно застройки, этажность, норма по озеленению и т. п. Следовательно, данный объект может быть реализован. Чтобы эти моменты всплывали не во время его проектирования, а до его начала. Это очень важная и большая работа — 30–40%, на наш взгляд, как проектировщиков, — успешная реализация проектирования любого лечебного учреждения.

Очень серьезная проблема — качество проектирования. У нас практически нет высокопрофессиональных медицинских технологов. Может, проблема в том, что мы долго ничего не строили. Почти вся медицинская инфраструктура существует с советских времен. Тогда были другие представления о том, каким должно быть медицинское учреждение. Сейчас другие технологии, другое оборудование и другие способы организации оказания медпомощи. Да, частные компании строили и строят свои клиники, а вот государством нового построено не много. Непонятно, что мы сегодня проектируем. Последние медицинские "стройки века" в Петербурге — шедевров ни одного, а головной боли более чем достаточно. И проблема — именно проектирование. Подходы европейских и наших проектировщиков очень сильно отличаются. К сожалению, наши уступают. Например, меня очень удивили такие цифры: при сопоставимой зоне обслуживания медсестра в европейском медицинском учреждении в день проходит в среднем 7 км, а в нашем — 15 км. А петербургские проектировщики в своей работе оперируют такими данными? Судя по всему, наши проектировщики мало размышляют над эргономической стороной своих решений. Кстати, недавно мы завершили своими силами проектирование нескольких типовых медицинских учреждений для нашего города. Это детская и взрослая поликлиники, подстанция скорой медицинской помощи и блок отделения экстренной медицинской помощи. Хочется верить, что работу сделали достойно и в городе появятся современные медицинские учреждения.

В холдинге "ГрандМед" имеется несколько узкоспециализированных лицензированных клиник: пластической хирургии, косметологии, стоматологии и клиники лечения бесплодия — экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Высокотехнологичная медицинская помощь по лечению бесплодия выбрана путем длительных исследований рынка медицинских услуг. Мы взяли самые современные технологии в этом направлении. Ключевые специалисты проходили обучение в США, работали там в ведущем Хьюстоновском эмбриологическом центре. По договору каждый цикл лечения отслеживается в онлайн–режиме с Хьюстоном, что гарантирует качество, вариабельность коллегиального лечения. С 2013 года мы участвуем в системе ОМС. При этом все гарантии качества оказания медицинской помощи в лечении бесплодия автоматически переносятся на пациентов, участвующих в программе ОМС.

Суть проблемы заключается в том, что качество услуг, предоставляемых государственными учреждениями, не устраивает большую часть населения нашей страны. По проведенным опросам, 60% людей не удовлетворены самой системой государственной медицины. Как мне кажется, одной из форм улучшения качества медицинской помощи является передача государственных медицинских учреждений в управление частному сектору. Более наглядно можно увидеть разницу уровня, проанализировав данные частных и государственных медицинских учреждений амбулаторного звена. Например, в Невском районе медицинская компания "XXI век" имеет медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, в непосредственной близости от государственной поликлиники. Как показывают наблюдения и конкретные цифры, пациентов в государственном учреждении стало значительно меньше, а в частном — больше. Очевидно, что люди стали уходить из государственного сектора в частный из–за качества оказываемых услуг.

В условиях существующего кризиса в государственные амбулаторные учреждения должны прийти люди из частной медицины, чтобы добиться максимальной эффективности от имеющихся медицинских центров в отношении качества оказываемых услуг.

Мы поддерживаем желание частных медицинских организаций оказывать медицинскую помощь в рамках ОМС, и прежде всего это касается оказания первичной помощи в районах ее дефицита — новостройках. Частные компании более динамичны и быстрее создают небольшие центры общей врачебной практики, в которых работают участковые терапевты и некоторые врачи–специалисты. Уровень организации медпомощи и уровень сервиса вполне удовлетворяют и пациентов, и нас. Но когда речь идет о специализированной помощи, сложных диагностических исследованиях, то тут приоритет частных компаний небезусловен. Уровень сервиса практически всегда на высоте, а вот уровень медицинской услуги может быть разным. Безусловно, частные медицинские компании стремятся работать максимально эффективно и уделяют много внимания управлению процессами, но бывает, что в городские стационары из частных клиник привозят пациентов, которым не смогли оказать там необходимую помощь. Причины разные — отсутствие специализированного оборудования, отсутствие практического навыка. Бывают и жалобы на излишний объем оказываемой помощи. Конечно, в большинстве случаев в частных клиниках работают те же врачи, с тем же образованием и опытом, но у них не всегда есть возможность воспользоваться оснащением, аналогичным оснащению наших многопрофильных городских стационаров, объединить одномоментно усилия коллег разных специальностей.

Существует заблуждение, что в негосударственных медицинских организациях лечат лучше. Фонд и страховые компании проводят большое количество экспертиз качества медицинской помощи (например, в 2015 году — более 180 тыс.) не только по жалобам и обращениям граждан, но и методом случайной выборки, по всем смертельным случаям в стационарах и т. д. И мы не можем сказать, что есть принципиальные различия по результатам экспертиз у государственных, федеральных или частных медицинских организаций. Анализируя и проверяя работу участников системы ОМС, взаимодействуя с ними по разным аспектам деятельности, мы можем отметить, что и в государственных, и в частных лечебных учреждениях есть как высокоэффективные менеджеры, так и менеджеры с квалификацией ниже среднего. Резюмируя вышесказанное, подчеркну: мы не можем сказать — дайте больше частнику, и он сделает лучше.

В настоящее время нами реализуется пилотный проект по оснащению детской больницы концентратором кислорода, который мы установили бесплатно на апробацию. Данный концентратор вырабатывает кислород из окружающего воздуха, что позволяет учреждению отказаться от закупки кислорода в баллонах. Учитывая невысокую стоимость нашего концентратора, окупаемость за счет снижения выделяемых средств на закупку баллонов может быть достигнута уже через 1,5–2 года.

В дальнейшем мы хотели бы предложить следующую форму взаимодействия: учреждение оснащается концентратором, а оплата осуществляется за счет средств образующейся экономии. Данный подход позволит существенно снизить нагрузку на бюджет учреждения и обеспечить необходимым кислородом. Данное оборудование уже зарекомендовало себя в Европе и в настоящее время проходит процесс сертификации в РФ.

Мы хотим понять, насколько комитету здравоохранения интересно взаимодействие с банками в части реализации 44–ФЗ по банковскому сопровождению госконтрактов. У нас наладилась тесная связь с комитетом по строительству, где клиенты нашего банка, заключив госконтракты на реализацию проекта, пользуются услугой банковского сопровождения до того уровня кооперации, который необходим заказчику. Данная услуга предоставляется банком бесплатно. В данном случае как коммерческий банк мы заинтересованы в том, чтобы к нам на обслуживание приходили подрядчики и субподрядчики в рамках реализации конкретного проекта. Банковское сопровождение госконтрактов позволяет заказчику не только контролировать целевое использование бюджетных средств, акцептуя при этом платежи, но и видеть ход реализации проекта, будь то строительство медицинского учреждения или закупка оборудования, до того уровня кооперации, насколько это необходимо заказчику. Кроме того, банковское сопровождение дает возможность оперативно получать от банка необходимую информацию и отчеты по ходу реализации проекта. Такой дополнительный контроль и банковское сопровождение позволят отсечь недобросовестных исполнителей на различных этапах реализации крупных проектов и сэкономить бюджетные средства. В случае заинтересованности со стороны комитета по здравоохранению нам бы хотелось наладить взаимодействие по банковскому сопровождению при реализации крупных адресных программ комитета. Также мы готовы рассматривать участие нашего банка при реализации адресной программы комитета по здравоохранению в форме ГЧП. При рассмотрении вопросов кредитования банк "БФА" готов оказывать поддержку в финансировании подрядчика и субподрядчиков до того момента, как за выполненные работы будут выплачиваться денежные средства, и при условии, что заказчиком выступает государство, деньги предусмотрены бюджетом и мы можем с помощью банковского сопровождения госконтрактов контролировать ход реализации проекта и движение денежных средств.

В прошлом году произошли значительные изменения в законодательной базе, регулирующей государственно–частное взаимодействие. Был принят федеральный закон о ГЧП, а в закон о концессии и постановление правительства России о контракте жизненного цикла были внесены изменения, дающие потенциальным инвесторам новые возможности. Очень важно, что теперь законодательно закреплено право инвестора выступить с частной инициативой заключения концессионного соглашения, разрабатывать и предлагать государству свое видение проекта. Раньше не было такой возможности и инициатором проекта ГЧП мог быть только профильный орган государственной власти. То есть в нашем случае — комитет по здравоохранению, который должен был стать инициатором проекта, подготовить концепцию проекта, а затем передать ее на рассмотрение в комитет по инвестициям. К сожалению, чтобы все это сделать, нужны время, компетенции, финансовые ресурсы. Ведь требуется подготовить бизнес–план, матрицу рисков, финансовую модель и пр. — все, что предполагает полноценная концепция инвестиционного проекта, главная функция которого — медицинские услуги. Сегодня в порядке частной инициативы это может сделать инвестор, консультируясь с профильными комитетами города. И наши потенциальные партнеры уже делают это, работая над концепциями учреждений здравоохранения, которые бы хотели реализовать на принципах ГЧП.

Сейчас в Петербурге активно прорабатывается вариант использования контракта жизненного цикла для закупки и эксплуатации медицинского оборудования. Этот подход дает государству возможность не только сэкономить ресурсы на закупку оборудования, но создает гарантии его бесперебойной работы. Хочу отметить, что во многом благодаря инициативам петербуржцев в постановление правительства России о КЖЦ были внесены изменения, позволяющие сегодня использовать этот инструмент в сфере здравоохранения.

Еще несколько лет назад столь чуждая для реалий российского здравоохранения схема — контракт жизненного цикла (КЖЦ) — наконец законодательно стала возможной. Данный механизм может применяться к новому строительству и к реконструкции существующих объектов. В случае наличия положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию объектов Адресной инвестиционной программы заключение КЖЦ применительно к новому строительству не имеет никаких преград, и мы, как инвесторы, готовы в этом участвовать. В то время как при реконструкции возникает ряд вопросов.

Мы предложили городу инициативу с реконструкцией рентгено–хирургических операционных. В данном случае не ясна позиция органов экспертизы в части выбора объекта экспертизы: либо это учреждение в целом, либо проектная документация по объекту реконструкции. Считаю, что эксплуатация оборудования, не обеспеченного техническим обслуживанием, недопустима. Нужно учитывать, что любой простой оборудования влечет за собой не только недополученные пациентами услуги, но и упущенную выгоду для учреждения, которая с лихвой покрывает все затраты на сервисный контракт самого оборудования.

В заключение хотелось бы упомянуть ограничение по закупке оборудования за счет средств ОМС — до 100 тыс. рублей. Убежден, что данное ограничение существенно препятствует укреплению материально–технической базы учреждений здравоохранения и позиция государства требует пересмотра.

Мы начали работать в системе ОМС в 2014 году, у нас работает центр врачей общей практики, и мы заинтересованы услышать пожелания от города и рассматривать более глубокое сотрудничество. Вплоть до полного цикла "инициатива, строительство, техническая и целевая эксплуатация медучреждения".

Мы считаем, что этот процесс связан, во–первых, с законодательством, которое сейчас изменяется. Во–вторых, с необходимостью системного и глубокого анализа и прогнозирования потребностей системы здравоохранения города, его жителей в целом, в том, какие виды помощи на каких территориях в каком объеме нужны сейчас, а главное, будут нужны в долгосрочной перспективе.

Пока программы государственно–частного партнерства рассматриваются преимущественно как строительство объектов, уже хорошо. Но важно смотреть, оценивать проекты с позиции создания и эксплуатации объектов здравоохранения в полном объеме, включая непосредственное оказание медицинской помощи, для того чтобы в итоге достичь максимально возможной эффективности.

Как ни странно, но в кризис мы видим рост спроса на наши услуги и даже планируем расширение площадей и видов оказываемой деятельности. Нас интересуют инвестиции. Есть комитет по инвестициям, есть ряд программ, есть фонд поддержки малого и среднего бизнеса. Как правило, все эти программы нацелены либо на крупное машиностроение, либо на оборонную промышленность, а отдельных программ для медицинских учреждений не видно.

Как правило, это вызывает вопрос, а есть ли специальные программы для частных медицинских компаний? Именно сейчас нужны программы поддержки, когда мы оказываем высококвалифицированную помощь. Наши возможности и квалификация врачей позволяют решать многие проблемы здоровья безболезненным и безоперационным способом с помощью лазерных технологий. Мы можем предложить высокотехнологичные услуги, которых нет сейчас в ОМС, и реализовывать их в тех клиниках, которые будут открываться.

Я не вижу разницы в управлении частной и государственной клиникой — высокотехнологичная помощь или невысокотехнологичная. Порядок управления один и тот же, зависит от организации системы управления. Главное — правильно понимать принципы построения системы. Государственной тяжелее, там столько рамок, что все их не упомнишь, в частной понятно: эффективное решение принял — молодец, неэффективное решение принял — раз, два — свободен.

Я представитель завода — производителя медицинского оборудования "Красногвардеец". Наш завод специализируется на выпуске наркозно–дыхательных аппаратов и сшивающих хирургических инструментов. Наши аппараты пока знают мало, хотя раньше знал весь Союз. В 1990–е годы, как и многие, мы выживали. Сейчас у нас сильная команда конструкторов, мы разработали наркозный аппарат, который прошел апробацию в Военно–медицинской академии. Были небольшие замечания, но они были учтены и внесены изменения с учетом пожеланий анестезиологов. В настоящее время аппарат работает во 2–й городской больнице, в 38–й больнице в г. Пушкине.

Мы тесно работаем с Астраханской областью, где практически каждый месяц объявляются тендеры. Например, уже сейчас будет объявлен аукцион на два аппарата в онкодиспансере. Конечно, мы хотели бы вернуться на рынок Петербурга, но пока на нем господствуют немецкие производители.

В настоящее время в Северо–Западном банке мы активно и успешно взаимодействуем с органами государственной власти и частным бизнесом.

У нас серьезный практический опыт участия в проектах государственно–частного партнерства, в том числе в сфере здравоохранения на территории России. Мы готовы оказывать любую поддержку частному бизнесу на всех стадиях реализации проектов ГЧП, таких как консультационная поддержка при входе в проект, осуществление последующего банковского сопровождения и, конечно же, финансирование различных проектов на территории Санкт–Петербурга и всего Северо–Западного округа.

Все упирается в одно — платежеспособность населения. Главный инвестор всех программ — наше население. Бюджет города зависит от населения. Москва — бюджет за триллион, население 12 млн человек. У нас 5,1 млн человек — бюджет в пределах 500 млн. Строительство новых поликлиник — большая проблема. Капитальные вложения в новую поликлинику несравнимы с тем, что может предложить бизнес. Бесплатной передачи от строителей, конечно, не может быть. Строители платят инвестиционную составляющую в городскую казну.

Как выход из положения мы бы предложили посмотреть, может, есть смысл выделить, что должно пойти на медицину, на детсады, поликлиники. Инвестиционная составляющая общая, она ушла в бюджет — и все, а квартал строится конкретно. Оганесян предложил: стройте, а мы будем выкупать. Построить и отдать в аренду или выкупать. Строители на это пойдут.